Кофердам и методи на изолация в съвременната стоматология

2019-03-28 14:22:12

Приема се, че за първи път прототипът на кофердама (английският еквивалент е rubber dam) е използван от американеца S. C. Barnum през далечната 1864 година когато той е използвал парче от гумена лента, за да изолира един сегмент от устната кухина. От тогава и до настоящият момент неговата идея е подложена на множество усъвършенствания и много генерации от стоматолози не могат да си представят клинична практика без кофердам. Високата за времето на социализма цена на системите за кофердам във „валута по второ направление”, го изпрати в забрава за много поколения български зъболекари. Нещо повече в практиката у нас битуват мнения, че това затруднява и оскъпява лечението и че приложението му е един излишен лукс. Независимо от множеството индикации за употребата на кофердам и тенденциите в световната практика за неговото използване, в България употребата му е много слабо застъпена. Може би това е така, защото той не се разглежда като помощно средство, а като допълнителна манипулация, която затруднява и удължава провежданото лечение. Употребата на кофердам носи множество предимства, които биха довели до подобряването на качеството на извършваните от нас манипулации. Целта на настоящата статия е да се разгледат и да се обосноват предимствата на кофердама, да се разгледат различните системи и да се направи икономическа обосновка от използването или неизползването му. Всеки комплект кофердам се състои от: - платна, перфоратор, форцепс, рамка и -различен асортимент от клампи (фиг.1). Платната обикновено са изработени от латекс. Те се предлагат в различни размери ( 5x5 инча и 6x6 инча) и в различни дебелини средни (medium) и дебели(heavy). Платната могат да бъдат талкирани и неталкирани. В световната практика много по-застъпени са неталкираните платна, което се обуславя от по-ниския алергологичен риск. Предлагат се платна с различни цветове (черен, зелен, син). Цветът има значение за осигуряването на контраста и съответно на по-добрата видимост. Перфораторът служи за перфорирането на платната на определено място, което съответства на подлежащия на изолация зъб. Форцепсът има за цел да осигури лесното и безопасното поставяне на клампата върху изолирания зъб. Качествените форцепси притежават на края на работното си рамо зъбчета, които осигуряват стабилността на клампата и предотвратяват нейното изхлузване. Рамките за кофердам са много разнообразни. Те варират спрямо материала(пластмасови, метални), формата и големината си. В световната практика се препоръчват метални рамки тип „Young“ с големина 5x5 инча. Последният елемент на всеки един комплект са клампите. Клампите обикновено са изработени от метал , но се произвеждат и клампи от пластмаса. Познати са три вида клампи (нормална, без крила, тип “пеперуда“). Обикновено най-използваните клампи варират между 10-15 броя. Всяка клампа има своето обозначение и предназначение,но с натрупването на опит клиницистите започват да използват клампи и за места и зъби, за които те не са предназначени. Индикациите за използване на кофердам са многобройни, но в основата на всички стои необходимостта от осигуряването на сухо оперативно поле. Основните манипулации , при които може да бъде използван кофердам са: - ендодонтско лечение; - адхезивно изграждане с композити; - циментиране на инлеи, онлеи, коронки и фасети. Кофердамът дава възможност да осъществи оптимален контрол над влагата в оперативното поле. Според световната литература обсъждаща тази тема употребата на кофердам намалява влагата с 40% , което от своя страна довежда до подобряване на качествата на всички възстановявания, които изработваме. Осигурява се по-висока сигурност при работата в устата, тъй като кофердамът елиминира възможността от поглъщане или аспирация на чужди тела, иригациите се извършват без опасност от възможно изгаряне на лигавицата от използваните иригационнни разтвори при провеждане на ендодонтско лечение. Използването на кофердам неминуемо подобрява и видимостта към обекта на нашето лечение. Разбира се при употребата му съществуват и рискове, но по-голямата част от тях се минимизират при правилното използване на инструментариума. Усложненията могат да бъдат: - травмиране на гингивата; - фрактуриране на коронарната част на зъба; - увреждане или отстраняване на обтурации; - алергични реакции (алергия към латекс); - затруднено дишане; Зъболекарите, които не използват кофердам в ежедневната си практика смятат приложението му за трудно, опасно и времеемко, но това не е така. Това е добре обяснимо, като се има предвид миналата принадлежност на България към социалистическия блок. Според I. Heling, M. Sommer и I. Kot (1988) зъболекарите в Израел, които са завършили в Съветския съюз нямат опита и навика да използват кофердам. Те цитират R. Going и V. Sawinski, според които през 1967 г. само 36% от зъболекарите в САЩ не са използвали кофердам при провеждане на ендодонтско лечение. За поставянето на кофердам не е задължително наличието на сестра, той може да се постави и от зъболекари, които работят сами. Общо известен факт е, че в България поради редица фактори, един от които е финансовия голяма част от колегите работят без сестра. Времето за поставянето му варира между минута и минута и половина. Това време обаче не е загуба, а трябва да се разглежда като печалба, поради изброените по-горе предимства, които се предоставят от кофердама. Пациентите, на които е поставен кофердам съобщават, че се чувстват комфортно по време на лечението, могат да преглъщат сами слюнката си, което автоматично означава, че не е нужна сестра, която да се грижи за аспирацията на слюнката на пациента, докато клиницистът извършва лечебните процедури. Има няколко основни метода за поставяне на кофердам. При единия първо се поставя клампата (фиг. 2), след което платното и накрая то се прикрепва към рамката (фиг. 3). Вторият метод се състои в едновременното поставяне на трите части на кофердама. Третият и най-често използван метод се състои в поставянето на платното около клампата извън устата, след което те се фиксират върху зъба и едва тогава се поставя рамката на кофердама. Този метод е най-удачен, когато стоматологът работи сам без помощ от сестра. За стоматолозите, които се притесняват от използването на кофердам е добре да започнат с изолирането на отделни зъби, обикновено подлежащи на кореново лечение. Тяхното изолиране е лесно и успеха ще доведе до повишаване на мотивацията кофердамът да бъде използван все по-често. И накрая, но не на последно място, трябва да се разгледа и финансовия аспект на въпроса, защото за повечето от българските зъболекари финановия фактор е от основно значение. Инвестицията, която е необходима, за да се започне работа с кофердам е от порядъка на 300 до 400 лева в зависимост от броя на клампите, с които клиницистът желае да стартира. Самият комплект платна струва между 20-25 лева и обикновено съдържа 36 платна, а форцепса от една система може да се използва и за клампи от друга такава. В заключение може да се твърди, че кофердамът е нещо недостатъчно познато на българския стоматолог, нещо от което той не е заинтересован, до момента, в който не осъзнае и не усети ползите от тази изолация. Кофердамът е предимство за ежедневната практика, а не недостатък! Литература Croll, T. Alternative methods for use of the rubber dam. - Quintessence Int. 6,1985, 387-392 Heling, I., M. Sommer, I. Kot. Rubber dam – an essential safeguard. – Quintessence Inter., 19, 1988, 377-378. Going, R., V. Savinski. Frequency of use of the rubber dam. – J Am Dent Assoc, 75, 1967, 158. Kamann,W.K. Kofferdam-Stand der Technik. - Quintessense,48, 1997, 1187. Simonsen, R. The rubber dam – Dentistry’s ugly duckling. – Quintessence Int. 15, 1984, 1101. Simonsen, R. Conservation of tooth structure in restorative dentistry. - Quintessence Int. 16, 1985, 15-24. William H. Liebenberd. Extending the use of rubber dam isolation: Alternative procedures. P art 3 – Quintessence Int. .24, 1993, 4, 237-244. Речник на използваните термини: кофердам (от немски Kofferdam) – в буквален превод от английския еквивалент rubber dam – гумено платно.